Экстренная и неотложная медицинская помощь: проблемы разграничения понятий и реализации норм закона

Нововведением законодательного регулирования стала классификация медицинской помощи по условиям оказания.  

До этого подобная классификация использовалась в подзаконных нормативно-правовых актах. Так, в соответствии со ст. 32 Закона об охране здоровья медицинская помощь может оказываться в следующих условиях: 1) вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации); 2) амбулаторно; 3) в дневном стационаре; 4) стационарно. Для видов медицинской помощи (первичная медико-санитарная, специализированная, скорая, паллиативная) в соответствующих статьях Закона об охране здоровья также определены формы и условия оказания. Первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара. В целях оказания гражданам первичной медико- санитарной помощи при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, не сопровождающихся угрозой жизни пациента и не требующих экстренной медицинской помощи, в структуре медицинских организаций могут создаваться подразделения медицинской помощи, оказывающие неотложную медицинскую помощь (ст. 33 Закона об охране здоровья). Про плановую и экстренную форму оказания первичной медико-санитарной помощи в Законе не упомянуто (схема 1). Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь, согласно ст. 35 Закона, оказывается в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях (схема 2). В связи с вышесказанным возникают следующие вопросы, требующие разъяснения и детального урегулирования в подзаконных нормативно-правовых актах с целью однозначности толкования и создания механизма реализации норм закона. 1. ПМСП может оказываться в неотложной форме. Оказание ПМСП в неотложной форме – «при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента» – это, видимо, то, что традиционно называлось «вызовом на дом». Но почему неотложно? Очевидно, требуется разработка критериев неотложности состояний и неотложности медицинской помощи, а также алгоритмов действия медицинских работников и медицинских организаций при неотложных состояниях. Такие алгоритмы действий должны исключать возможность причинения вреда жизни и здоровью гражданина неоказанием медицинской помощи. Таким образом, деятельность медицинских организаций по оказанию первичной медико- санитарной помощи в неотложной форме требует отдельного урегулирования. 2. Скорая медицинская помощь оказывается вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях. Единственное, что не вызывает вопросов, так это то, что скорая медицинская помощь оказывается вне медицинской организации. Служба скорой медицинской помощи была создана именно с целью оказания медицинской помощи заболевшим и пострадавшим вне медицинской организации. Необходимо разработать критерии (показания, перечень ситуаций и др.) и, соответствен- но, алгоритмы действий медицинских работников и медицинских организаций, когда скорая медицинская помощь оказывается в амбулаторных и стационарных условиях. Скорая медицинская помощь оказывается в экстренной и неотложной форме, т. е. законодательно возникают понятия «скорая экстренная» и «скорая неотложная» медицинская помощь. Притом что в соответствии с Законом об охране здоровья существует еще и первичная медико-санитарная помощь в неотложной форме. В чем разница между скорой медицинской помощью в неотложной форме и первичной медико-санитарной помощью в неотложной форме? Видимо, разница заключается в том, какая организация оказывает такую помощь, а не в содержании этой помощи. Первичную медико-санитарную помощь в неотложной форме оказывают поликлиники, а скорую медицинскую помощь в неотложной форме – служба скорой помощи. Если разницы в состоянии больного нет и нет отличий в содержании медицинской помощи и такую медицинскую помощь может оказать как поликлиника, так и бригада скорой медицинской помощи, то, казалось бы, что может быть лучше для больного? Ведь пациенту все равно, кто ему окажет медицинскую помощь, лишь бы она была предоставлена своевременно, качественно и в нужном объеме. К сожалению, опыт последних лет (с момента введения понятия «неотложная медицинская помощь» в Программы государственных гарантий) показывает, что ситуации, когда бригада скорой помощи не приезжает на вызов, а диспетчер направляет больного в поликлинику для оказания ему неотложной медицинской помощи, часто заканчиваются причинением вреда жизни и здоровью человека. И, что логично, предъявлением судебных исков причинителю вреда – медицинской организации. Формируя законодательство и учитывая, насколько экономически затратна ситуация, когда скорая помощь подменяет амбулаторно-поликлиническую службу при оказании по- мощи на дому и транспортировке больных, необходимо помнить и о последствиях для больного и медицинских организаций. На практике ситуация может оказаться противоположной, когда уже поликлиническая служба возьмет на себя обязанности скорой по оказанию медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях. Ведь ни сотрудники диспетчерской службы станций скорой медицинской помощи, ни работники регистратуры поликлиники по телефону не могут определить угрозу жизни пациента. В условиях, когда в рамках оказания амбулаторно-поликлинической помощи (даже в не- отложной форме) устранить угрозу жизни невозможно, врач неотложной службы поликлиники будет вынужден либо самостоятельно госпитализировать пациента, либо вызывать все ту же скорую помощь. Однако время может быть потеряно, могут наступить по- следствия несвоевременного оказания медицинской помощи (как для пациента, так и для медицинской организации – в виде юридических последствий). Для устранения вышеуказанной юридической и организационной неоднозначности необходимо в подзаконных нормативно-правовых актах Минздрава России определить четкие, юридически и организационно однозначные критерии экстренной медицинской помощи с жесткой регламентацией функций по оказанию такой помощи. Требуется разработка и принятие подзаконных нормативно-правовых актов с четкими алгоритмами действий медицинских работников и медицинских организаций (как амбулаторно-поликлинических, так и скорой помощи) при неотложных состояниях. Данные юридические и организационные критерии нужны, чтобы исключить возможность причинения вреда жизни и здоровью гражданина неоказанием медицинской помощи. Таким образом, отдельного регулирования требует деятельность как медицинских организаций по оказанию первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме, так и медицинских организаций по оказанию скорой медицинской помощи в неотложной и (отдельно) в экстренной форме. Акцент при разработке данного регулирования должен быть сделан не только на экономическую эффективность деятельности службы скорой медицинской помощи, но и на недопустимость неоказания медицинской помощи пациенту. 3. В соответствии с п. 2 ст. 11 Закона об охране здоровья медицинская помощь в экстренной форме оказывается медорганизацией или медработником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается. В функции всех медицинских организаций (включая частную систему здравоохранения) в соответствии с п. 1 ст. 79 Закона об охране здоровья входит обязанность «обеспечивать гражданам оказание экстренной медицинской помощи», но не неотложной. Главным критерием экстренности медицинской помощи является наличие угрожающих жизни состояний. Такие состояния перечислены в п. 6.2 приказа Минздравсоцразвития России от 24.04.2008 № 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения сте- пени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» (далее – приказ № 194н): «Вред здоровью, опасный для жизни человека, вызвавший расстройство жизненно важных функций организма человека, которое не может быть компенсировано организмом само- стоятельно и обычно заканчивается смертью (далее – угрожающее жизни состояние)». Все состояния, перечисленные в подпунктах п. 6.2, не могут быть компенсированы орга- низмом самостоятельно и обычно заканчиваются смертью. Именно при этих состояниях медицинские организации в соответствии с п. 1 ст. 79 обязаны оказывать медицинскую помощь (независимо от того, являются ли нуждающиеся в такой помощи гражданами РФ или нет, застрахованы они в системе ОМС или нет). Оказание неотложной медицинской помощи («без явных признаков угрозы жизни пациен- та») в обязанности медицинских организаций не входит. Подразумевается, что неотлож- ная медицинская помощь должна быть оказана в амбулаторных условиях или скорой по- мощью в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания медицин- ской помощи (далее – Программа), т. е. медицинскими организациями, участвующими в реализации данной программы. При переходе на одноканальное финансирование в системе ОМС это будет означать «только для застрахованных по ОМС лиц». Например, медицинские организации частной системы здравоохранения, не участвующие в реализации Программы, могут оказывать неотложную медицинскую помощь на платной основе. То же касается лиц, не являющих- ся гражданами РФ и не застрахованных в ОМС. Медицинские организации государствен- ной и муниципальной систем здравоохранения могут оказывать такую медицинскую по- мощь данным лицам на платной основе. Однако как быть с ситуацией, обозначенной в начале статьи, когда неоказание медицин- ской помощи (хирургической в условиях стационара) пациентке обязательно приведет к угрожающему жизни состоянию, одному из тех, которые перечислены в вышеуказанном приказе? Получается, медицинская организация de facto должна оказать медицинскую помощь не только экстренно, при угрожающих жизни состояниях, но и при состояниях без явных признаков угрозы жизни, когда неоказание медицинской помощи может привести к уг- рожающему жизни состоянию (состояния, перечисленные в п. 6.1 приказа № 194н). Возникает вопрос: кто оплатит медицинской организации оказание медицинской помощи в вышеозначенном случае, если лицо не застраховано по ОМС и не имеет российского гражданства? Или изначально предполагается, что расходы на оказание такой медицин- ской помощи будут возмещены только медицинской организации, работающей в рамках Программы и оказавшей медицинскую помощь застрахованному в системе ОМС лицу? Таковы неясные вопросы, связанные с новым законодательным регулированием оказания экстренной и неотложной медицинской помощи в РФ. Правовой механизм реализации норм, закрепленных в федеральном законодательстве, создается принятием подзаконных нормативно-правовых актов (НПА). Ниже приведен анализ подзаконных НПА, регулирующих оказание экстренной медицинской помощи в нашей стране. Подзаконные НПА 1. В соответствии с Порядком оказания скорой медицинской помощи, утв. приказом Минздравсоцразвития России от 01.11.2004 № 179 (далее – Порядок оказания скорой по- мощи), на догоспитальном этапе скорая медицинская помощь осуществляется медицин- скими работниками станций скорой медицинской помощи, отделений экстренной и отде- лений скорой медицинской помощи лечебно-профилактических учреждений. На сегодняшний день непонятно, что это за отделения экстренной медицинской помощи и отделения скорой медицинской помощи в поликлиниках («на догоспитальном этапе»). Напомним, что в соответствии с Программами государственных гарантий оказания граж- данам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2010, 2011 и 2012 гг. «в целях повышения эффективности оказания гражданам первичной медикосанитарной помощи при острых заболеваниях и обострении хронических заболеваний, не требующих срочного медицинского вмешательства, в структуре медицинских учреждений муници- пальной системы здравоохранения может создаваться служба неотложной медицинской помощи», но никак не экстренной и скорой. В действующей Программе уже выделяется отдельный норматив объемов медицинской помощи. Но речь идет исключительно о первичной медико-санитарной помощи, оказы- ваемой в неотложной форме, а не о скорой медицинской помощи. В соответствии с Порядком оказания скорой помощи в целях оказания скорой медицин- ской помощи на госпитальном этапе может создаваться отделение экстренной медицин- ской помощи как структурное подразделение ЛПУ, имеющего коечную мощность не ме- нее 400 коек, при условии ежедневного круглосуточного поступления не менее 50 боль- ных (пострадавших) для оказания скорой медицинской помощи (п. 38). Отделение экстренной медицинской помощи ЛПУ обеспечивает оказание скорой меди- цинской помощи больным (пострадавшим), доставленным выездными бригадами скорой медицинской помощи, бригадами специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи, а также самостоятельно обратившимся за оказанием скорой меди- цинской помощи. Это отделение функционирует в режиме круглосуточной работы и осу- ществляет свою деятельность в соответствии с Положением об организации деятельности отделения экстренной медицинской помощи ЛПУ (содержится в одном из приложений Порядка). В приложениях также почему-то даются Рекомендуемые штатные нормативы стационар- ного отделения скорой медицинской помощи ЛПУ (приложение 2) и Стандарт оснащения стационарного отделения скорой медицинской помощи лечебно-профилактического уч- реждения (приложение 3). Понятие «неотложная медицинская помощь» в Порядке оказания скорой помощи не упот- ребляется. Таким образом, в рассмотренном подзаконном нормативно-правовом акте вновь нет ясно- сти в понятиях «экстренная медицинская помощь» и «неотложная медицинская помощь», как нет и четких алгоритмов действий по оказанию этих форм медицинской помощи. 2. В сентябре 2012 г. в субъекты РФ «для использования» было направлено совмест- ное письмо Минздрава России № 14-0/10/2-2564, ФФОМС № 7155/30 от 26.09.2012, со- держащее Методические рекомендации «Скорая медицинская помощь в системе ОМС. Этап становления, перспективы развития» (далее – Письмо, Методические рекомендации). Письмо было направлено в регионы в связи с тем, что в соответствии со ст. 51 Федераль- ного закона от 29.11.2010 № 326ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Рос- сийской Федерации» с 1 января 2013 г. скорая медицинская помощь (за исключением спе- циализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи) осуществляется за счет средств ОМС. В Письме определено понятие срочного медицинского вмешательства. Это «вмешательст- во, требующее соблюдения определенных требований к срокам начала его проведения, исчисляемых с момента обращения пациента, нуждающегося в медицинской помощи в экстренной или неотложной форме, в медицинскую организацию». Таким образом, для срочного медицинского вмешательства должны быть определены сроки, в отличие от планового медицинского вмешательства, отсрочка которого возможна на неопределенный срок. Однако далее и в этом документе происходит путаница в определении критериев экстрен- ной и неотложной медицинской помощи. Так, в Письме (Методических рекомендациях) сформулированы основные черты, принципиально отличающие скорую медицинскую по- мощь (СМП) от других видов помощи, а именно «безотлагательный характер ее предос- тавления в случаях оказания экстренной медицинской помощи и отсроченный – при неот- ложных состояниях (неотложная медицинская помощь)». Если предоставление медицинской помощи можно отсрочить, то это уже плановая меди- цинская помощь. Что же такое неотложная помощь? И снова мы сталкиваемся с необхо- димостью разработки временных критериев (сроков оказания). Например, неотложная ме- дицинская помощь допускает отсрочку оказания до суток. За пределами этих сроков ме- дицинская помощь считается плановой. К сожалению, в Письме четких критериев (сроков оказания) нет. Далее в Письме приводятся определения экстренной и неотложной медицинской помощи, дублирующие определения, данные в ст. 32 Закона об охране здоровья, но с собственным дополнением – «требующих срочного медицинского вмешательства». Так, в Письме сказано, что «выделяют формы оказания СМП, критериями которых явля- ются признаки угрозы жизни пациента и связанные с ними требования к срокам ее оказа- ния. Формами оказания СМП являются: • экстренная медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболевани- ях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента, требующих срочного медицинского вмешательства; • неотложная медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболева- ниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, без явных признаков угро- зы жизни пациента, требующих срочного медицинского вмешательства». И далее: «Явные признаки угрозы жизни – выраженные проявления заболевания (состоя- ния), которое может привести к смерти пациента». Такая конструкция не согласуется с формулировкой приказа № 194н: «Вред здоровью, опасный для жизни человека, вызвав- ший расстройство жизненно важных функций организма человека, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно и обычно заканчивается смертью». По сути, может быть, под этими формулировками подразумевается одно и то же, но нор- мативно-правовое регулирование требует точности и однозначности понятий. 3. В приложении 5 Приказа Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н «Об утверждении положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению» прописаны Правила организации деятельности отделения (кабине- та) неотложной медицинской помощи поликлиники (врачебной амбулатории, центра вра- чей общей практики (семейной медицины)). Пунктом 7 этих правил четко регламентиро- ваны временные рамки оказания неотложной помощи: «Неотложная медицинская помощь на дому осуществляется в течение не более 2 часов после поступления обращения больно- го или иного лица об оказании неотложной медицинской помощи на дому». Но данный нормативно-правовой акт регулирует оказание первичной медико-санитарной помощи, а не скорой медицинской помощи. Для сравнения: в Письме (Методических рекомендациях) сказано, что передача вызова «скорой помощи» по экстренным показаниям выездным бригадам СМП фельдшером (ме- дицинской сестрой) по приему вызовов и передаче их выездной бригаде производится безотлагательно. То есть на вызов направляется ближайшая свободная бригада. Направле- ние бригады СМП по неотложным показаниям осуществляется по мере освобождения бригад СМП при отсутствии вызовов по экстренным показаниям. Иными словами, «экс- тренность» или «неотложность» медицинской помощи определяет фельдшер по приему вызовов по телефону. Трудно представить себе большую неопределенность в правовом регулировании важней- шего вопроса оказания медицинской помощи населению. Подобная неясность может стать причиной неоказания медицинской помощи в конкретные сроки, что, опять же, может привести к причинению вреда жизни и здоровью пациента. Новый порядок финансирования СМП Проблемы приобретают еще более острое звучание в связи с переводом финансирования СМП в систему ОМС. Традиционно медицинские организации скорой медицинской по- мощи имели одноканальное финансирование – из средств бюджетов (муниципальных – до 2012 г., бюджетов субъектов РФ – с 2012 г.). В Программе государственных гарантий на 2012 г. (утв. постановлением Правительства РФ от 21.10.2011 № 856) и на предыдущие годы был определен норматив финансовых за- трат на единицу объема скорой медицинской помощи. В 2012 г. он составлял на один вы- зов скорой, в том числе специализированной (санитарно-авиационной), медицинской по- мощи 1710,1 руб. из средств бюджета субъекта РФ. В действующей Программе (на 2013 и 2014, 2015 гг.) уже выделен отдельный норматив финансовых затрат на единицу объема скорой медицинской помощи – на один вызов ско- рой медицинской помощи за счет средств ОМС – 1435,6 руб. Подразумевается, что система ОМС оплачивает только вызовы скорой медицинской по- мощи застрахованным лицам. Однако значительный объем СМП оказывается незастрахо- ванным лицам, в том числе не гражданам РФ. Поскольку отказать в оказании экстренной медицинской помощи нельзя, оплата ее незастрахованным лицам должна производиться за счет средств бюджетов субъектов РФ. Таким образом, перевод здравоохранения страны на одноканальное финансирование обернулся для службы скорой помощи уходом от од- ноканального и переходом на двухканальное финансирование. В анализируемом ранее Письме (Методических рекомендациях) формулируются вопросы, требующие решения в связи с переходом скорой медицинской помощи в систему ОМС. Прежде всего, это вопросы финансирования: — определение способа оплаты скорой медицинской помощи (за единицу объема меди- цинской помощи – один выезд СМП, на основе подушевого норматива финансирования медицинской организации, за пролеченного больного в соответствии со стандартами); — определение плановых заданий и оплата сверхнормативного объема оказания СМП; — оплата медицинской помощи, оказанной больным (пострадавшим), не идентифициро- ванным на этапе скорой медицинской помощи, а также имеющим проблемы с определе- нием страховой принадлежности; оплата СМП иностранным гражданам; — оплата услуг СМП, не связанных непосредственно с оказанием медицинской помощи: ложные и безрезультатные выезды, участие СМП в обеспечении культурно-массовых и спортивных мероприятий; транспортировка консультантов, доставка крови и ее компо- нентов и т. д.; — обеспечение СМП современными финансово-статистическими информационными сис- темами внутриучрежденческого учета и взаимодействия с участниками ОМС. В Письме (Методических рекомендациях) приводятся принципы выбора способов оплаты СМП, которые, по мнению авторов, должны решить поставленные вопросы: 1) тарифы СМП должны соответствовать текущим и перспективным расходам на оказание медицинской помощи, то есть включать не только возмещение текущих затрат, но и обеспечивать развитие деятельности; 2) необходим дифференцированный подход к оплате вызовов СМП в соответствии с профилем бригады и объемом оказанной помощи; 3) тарифы должны стимулировать персонал СМП к качественному оказанию меди- цинских услуг на высоком профессиональном уровне, в соответствии со стандар- тами и Порядком оказания СМП, к рациональному использованию имеющихся сил и средств; 4) способ не должен мотивировать персонал к оказанию излишней (недостаточной) по объему медицинской помощи. Предложения Письма, на наш взгляд, на сегодняшний день выглядят идеалистичными. Практика медицинских организаций, много лет работающих в системе ОМС, показывает следующее. 1. Тарифы в системе ОМС не покрывают затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи. Идея о том, что «тарифы СМП должны со- ответствовать текущим и перспективным расходам на оказание медицин- ской помощи, то есть включать не только возмещение текущих затрат, но и обеспечивать развитие деятельности», мягко говоря, не соответствует реа- лиям. 2. В системе ОМС устанавливаются плановые объемы медицинской помощи (в том числе они будут установлены для медицинских организаций СМП). За пределами согласованных объемов медицинская помощь в системе ОМС не оплачивается (или оплачивается с большим трудом). 3. Законодательно введена обязанность медицинской организации по исполне- нию стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи (ст. 79 Закона об охране здоровья). Понятия медико- экономического стандарта нет в федеральном законодательстве, поскольку идеология обязательности единых (а не разнообразных региональных), ут- вержденных на федеральном уровне стандартов медицинской помощи и по- рядков оказания медицинской помощи закреплена в Законе об охране здо- ровья с целью создания единообразия оказания медицинской помощи на всей территории страны. Проблемами являются, во-первых, отсутствие в полном объеме разработанных и утвер- жденных стандартов медицинской помощи, во-вторых, недостаточность финансовых средств на оплату медицинской помощи на основе стандартов медицинской помощи в полном объеме по всем нозологиям. Поэтому на практике получается, что уже принятые стандарты медицинской помощи медицинские организации исполнять обязаны, а оплата медицинской помощи в полном объеме стандарта не происходит. Дополнительные тарифы (к основному) на выполнение мероприятий особой сложности были бы кстати, но, скорее всего, в реальности произойдет установление раздельных та- рифов на оказание экстренной и неотложной скорой медицинской помощи, причем сни- жение их за оказание неотложной. В ряде регионов уже пытаются оплачивать вызовы скорой медицинской помощи, не свя- занные с угрожающими жизни состояниями, по нормативам финансовых затрат на оказа- ние амбулаторной помощи. Так, на одно посещение при оказании медицинской помощи в неотложной форме в амбулаторных условиях за счет средств ОМС устанавливается сумма 340,9 руб. (Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам меди- цинской помощи на 2013 г. и на плановый период 2014 и 2015 гг.), что значительно ниже оплаты вызова при оказании СМП. Таким образом, законодательное разделение медицинской помощи на «экстренную» и «неотложную» юридически неоднозначно, не имеет четкого механизма реализации и, со- ответственно, затрудняет конкретизацию организационных мероприятий. Это, в свою очередь, повышает риски наступления юридической ответственности для медицинских организаций за неоказание медицинской помощи.