Роль экспертной деятельности в ОМС

Экспертная деятельность в обязательном медицинском страховании: мифы и реальность

А.Д. Рыжаков, канд. мед. наук, ген. директор

А.В. Березников, д-р мед. наук, руководитель Дирекции медицинской экспертизы и защиты прав застрахованных граждан

Н.Ю. Онойко, гл. специалист Дирекции медицинской экспертизы и защиты прав застрахованных граждан

С.О. Шкитин, специалист Дирекции медицинской экспертизы и защиты прав застрахованных граждан

ООО «Альфа-страхование-ОМС»

Одной из целей государственной социальной политики РФ в области медицины и обязательного медицинского страхования, в частности, является гарантированное обеспечение застрахованному гражданину, при наступлении страхового случая, бесплатной медицинской помощи надлежащего качества. К основным принципам оказания медицинской помощи отнесены ее доступность и качество (ст. 4 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

«Опыт экспертной работы в системе ОМС, в т. ч. вступившие в силу приговоры и постановления судов РФ, показывает, что выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в т. ч. оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов… немыслимы без сопоставления оказанной медицинской помощи с требованиями стандартов оказания медицинской помощи…»

А. А. Старченко, заместитель генерального директора ООО «Росгосстрах-медицина»

В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Закон № 326-ФЗ) защита прав застрахованных граждан на получение качественной медицинской помощи является ключевой функцией страховых медицинских организаций (СМО).

Данная функция реализуется ими в двух направлениях:

1. По факту нарушений прав граждан (работа с обращениями граждан).
2. Профилактика нарушений прав граждан.

Профилактика нарушений прав граждан заключается в проведении плановых проверок медицинских организаций на предмет оказания ими качественной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (ОМС). Порядок организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным Приказом ФОМС от 01.12.2010 г. № 230 (ред. от 16.08.2011) обязывает страховые медицинские организации проводить значительное количество медицинских экспертиз, которые служат полноценной репрезентативной выборкой, отражающей качество медицинской помощи в медицинских организациях. В среднем на 1 млн застрахованных граждан страховые медицинские организации проводят порядка 150 тыс. медицинских экспертиз в год.

Реализация на практике принципа доступности и качества оказываемой медицинской помощи контролируется страховыми медицинскими организациями посредством медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным Приказом ФОМС от 01.12.2010 № 230 (ред. от 16.08.2011).

Важно! Главным звеном в процессе повышения качества оказываемой медицинской помощи в системе ОМС является доведение результатов проведенной медицинской экспертизы до медицинских организаций, с обсуждением выявленных дефектов и формированием конструктивных организационно-методологических выводов со стороны медицинской организации

Грамотное использование результатов медицинской экспертизы при управлении качеством медицинской помощи в медицинской организации приводит к улучшению доступности и качества оказываемой медицинской помощи.

Реализуя принцип «обратной связи», СМО направляют в территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМСы) и органы управления здравоохранением субъектов Российской Федерации служебные записки по результатам проверок крупных лечебных учреждений, что дает системе здравоохранения дополнительную информацию о вневедомственной оценке доступности и качества медицинской помощи в медицинских организациях для последующего ее анализа и принятия соответствующих решений.

Остановимся подробнее на особенностях практической реализации экспертной деятельности в ОМС.

Согласно ст. 40 Законов № 326-ФЗ, № 323-ФЗ, Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденному Приказом ФОМС от 01.12.2010 № 230 СМО и ТФОМСы никаких «собственных» требований, к медицинским организациям не предъявляют, система ОМС проверяет в медицинских организациях исполнение Федеральных законов, подзаконных актов.

СТРУКТУРА ВЫЯВЛЕННЫХ НАРУШЕНИЙ

Остановимся на структуре выявленных нарушений. По результатам медико-экономической экспертизы основными дефектами стали «непредставление медицинской документации», «медицинские услуги, не подтвержденные медицинскими документами», которые в целом составили 37,0%; на остальные дефекты, обусловленные нарушением сроков оказания услуг, необоснованными повторными услугами и т. п., приходится порядка 37,5%.

По результатам экспертизы качества медицинской помощи основными дефектами стали невыполнение порядков, стандартов медицинской помощи и сложившаяся клиническая практика — 66,0%. Из них 42,1% составили дефекты медицинской помощи с негативными экономическими последствиями и неблагоприятными последствиям для здоровья застрахованных граждан.

Важность проведения экспертизы качества медицинской помощи и ее результатов определена, в частности, в ст. 10 Закона № 323-ФЗ, из которой следует, что доступность и качество медицинской помощи достигается исполнением порядков и стандартов медицинской помощи, что позволяет гарантировать гражданину необходимый объем медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

От общего количества нарушений дефекты оформления медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи, составили по результатам медико-экономической экспертизы — 25,5%, тогда как при экспертизе качества медицинской помощи — значительно меньше, 17,9%.

Таким образом, экспертная деятельность в ОМС является ведущим механизмом защиты прав и интересов граждан при оказании им медицинской помощи посредством вневедомственного контроля за деятельностью медицинских организаций. Объем контроля позволяет в полной мере судить о частоте, характере допущенных медицинскими организациями нарушений.

Порядка ¼ от объема случаев медицинской помощи, оказанной гражданам РФ, содержит различные нарушения: при медико-экономической экспертизе в половине случаев медицинские организации не могут подтвердить оказанные услуги медицинскими документами, при экспертизе качества медицинской помощи нарушения связаны с неисполнением порядков и стандартов оказания медицинской помощи. Неисполнение порядков и стандартов в половине случаев ухудшает состояния здоровья пациентов, создает риски обострения заболеваний или развития новой патологии.

Медицинские организации в полной мере реализуют свои права, предусмотренные законодательством РФ при защите своих прав и интересов в системе обязательного медицинского страхования. Санкции на медицинские организации накладываются только за те нарушения, которые признает администрация медицинской организации, либо факт наличия нарушений подтвержден ТФОМС или же имеет место судебное решение.

Медицинские организации не устраняют нарушения при оказании медицинской помощи по ряду причин:

1) значительная экономия средств медицинскими организациями за счет неисполнения Порядков и стандартов, что приводит к снижению себестоимости медицинской помощи;

2) заниженные санкции к медицинским организациям по результатам медицинских экспертиз;

3) отсутствие личной ответственности руководителей медицинских организаций за уровень качества медицинской помощи в медицинской организации;

4) недостаточный контроль за устранением нарушений при оказании медицинской помощи в медицинских организациях со стороны органов управления здравоохранением.

Все это усложняет работу системы ОМС по защите прав и интересов граждан при оказании им медицинской помощи. Устранение данных причин позволит в короткие сроки добиться повышения уровня качества медицинской помощи в медицинских организациях.

Полный текст статьи представлен в журнале «Здравоохранение» №3 март 2015г.