Нужны ли прививки детям

Поствакцинальные осложнения у детей: мифы и реальность

Иозефович О.В., 
врач-педиатр, мл. науч. сотр. отдела профилактики инфекционных заболеваний, ФГБУ «Научно-исследовательский институт детских инфекций» ФМБА, г. Санкт-Петербург

В настоящее время наблюдается усиление антипрививочного движения, как в профессиональной среде, так и среди пациентов (их родителей). И это несмотря на то, что благодаря иммунизации человечеству удалось преодолеть такие заболевания, как оспа, корь, краснуха и другие инфекции, которые значительно сокращали продолжительность жизни населения. В связи с этим важной обязанностью медицинских работников является борьба с антипрививочными настроениями и пропаганда необходимости проведения вакцинопрофилактики.

Учет поствакцинальных осложнений, или нежелательных явлений после вакцинации, осуществляется во всех странах мира. Обработкой и анализом данных о побочных действиях вакцин занимается специальный комитет Всемирной организации здравоохранения (далее — ВОЗ).

Существует две системы надзора: пассивная — методом получения «спонтанных сообщений» от медицинских работников и пациентов, организациями, осуществляющими надзор за вакцинацией, — VAERS (the Vaccine Adverse Event Reporting System), VSD (Vaccine Safety Datalink), CISA (Clinical Immunization Safety Assessment, Brighton Collaboration) и активная — обязательная регистрация всех осложнений через систему государственного санитарно-эпидемиологического надзора, как в нашей стране. Несмотря на то что эти системы значительно отличаются друг от друга, их основная задача — дифференциальная диагностика заболеваний поствакцинального периода, выявление связанных с введенной вакциной состояний, объективная оценка безопасности вакцин.

Безопасность вакцин является лишь небольшим разделом общей проблемы биологической безопасности фармацевтических средств. Побочные эффекты вакцин составляют не более 2%1от побочных воздействий фармацевтических препаратов, но внимание к ним более пристальное и у медицинских работников, и у общественности. И это несмотря на то, что все вакцины, прежде чем их запускают в массовое производство, проходят клинические исследования, и иногда на это уходят годы.

Основные понятия

В России используются следующие основные понятия для определения различных изменений в состоянии здоровья в поствакцинальном периоде2^:

• нормальный (обычный) вакцинальный процесс — клинические и лабораторные изменения, с постоянством возникающие при введении определенной вакцины;
• поствакцинальное осложнение — тяжелые и стойкие нарушения в состоянии здоровья; заболевание, развившееся у привитого и имеющее этиопатогенетическую связь с введенной вакциной;

Осложненное течение составляет подавляющее большинство всех патологических состояний, возникающих в поствакцинальном периоде, и не имеет прямой связи с введенной вакциной

• осложненное течение — любое заболевание, совпавшее по времени с пост-вакцинальным периодом. К осложненному течению относят интеркуррентные заболевания и обострение очагов хронической инфекции. Осложненное течение составляет подавляющее большинство всех патологических состояний, возникающих в поствакцинальном периоде, и не имеет прямой связи с введенной вакциной, развивается в любые сроки после иммунизации.

Для описания неблагоприятных событий после вакцинации ВОЗ рекомендует использовать следующую терминологию: нежелательное явление (АЕ), серьезное нежелательное явление (SAE), серьезное нежелательное явление в результате иммунизации (AEFI).

Под нежелательным явлением понимают любое неблагоприятное с медицинской точки зрения событие, развившееся у пациента или здорового добровольца во время применения лекарственного препарата вне зависимости от того, подозревается или нет причинно-следственная связь с этим препаратом.

Нежелательное явление считается серьезным, если применение лекарственного препарата (вакцины) приводит к следующим событиям:

• летальному исходу;
• угрозе для жизни (непосредственный риск на момент развития нежелательного явления, например, отек гортани);
• инвалидизации / утрате трудоспособности;
• госпитализации или продлению ее сроков;
• развитию врожденных аномалий и пороков у потомков пациента;
• значимым с медицинской точки зрения событиям (которые могут потребовать вмешательства для предотвращения вышеуказанных исходов).

Мифы об иммунопрофилактике

Возможность осложнений вакцинации признана официальной медициной, при этом считается, что их риск не умаляет положительных сторон. Разрабатываются рекомендации по предупреждению осложнений вакцинации3.

В свою очередь, противники вакцинации склонны преувеличивать риск прививок и недооценивать их пользу, зачастую опираясь на непроверенные предположения. Кроме того, в противопрививочных публикациях нередко наблюдается заведомое искажение и (или) неправильная интерпретация статистических данных об эффективности вакцинации. Так, например, статья Эндрю Уэйкфилда о связи детского аутизма с вакцинацией была опровергнута независимыми исследованиями, а он сам обвинен в конфликте интересов из-за сотрудничества с организациями, представляющими больных аутизмом. Впоследствии он сам признался в нарушении этических норм при проведении своих исследований.

Также противники прививок говорят о большой токсичности вакцин, содержащих тиомерсал. Действительно, некоторые вакцины (цельноклеточные коклюшные вакцины) содержат 0,01% тиомерсала, служащего консервантом. Тиомерсал также используется во многих фармацевтических препаратах: иммуноглобулинах, кожных антигенных тестах, в офтальмологической практике. Чтобы поставить точку в споре о токсичности вакцин, в международных исследованиях проводилось определение уровня ртути в крови и других биологических жидкостях младенцев, получивших обычную вакцинацию тиомерсалсодержащими вакцинами4. С помощью атомно-абсорбционной спектрометрии в крови доношенных детей до 6 мес., иммунизированных тиомерсалсодержащими вакцинами, обнаружена концентрация ртути 0,003–0,017 мкг/л. При этом максимально переносимая концентрация мертиолята — 0,05 мкг/л во много раз выше концентрации, содержащейся в крови у ребенка после вакцинации.

Поскольку есть мнение, что развитие рассеянного склероза обусловлено иммунологическим фактором, появилась гипотеза, что стимуляция иммунной системы вакциной против гепатита В ведет к развитию данного заболевания. В Европе проведено два крупномасштабных исследования, в которых приняли участие больше 120 тыс. чел. Было доказано отсутствие связи между развитием рассеянного склероза и вакцинацией против гепатита В⁵.

Причины поствакцинальных осложнений

Выделяют следующие причины развития поствакцинальных осложнений: остаточная реактогенность вакцинных препаратов; индивидуальные особенности человека; программные ошибки (технические погрешности при проведении иммунизации).

Реактогенность вакцин определяется:

• прямым токсическим эффектом компонентов;
• фармакодинамической и иммунологической активностью вакцины;
• тропностью живых вакцин к определенным тканям и органам организма;
• реверсией вакцинного штамма — приобретением им свойств исходного штамма.

Программные ошибки обычно обусловлены:

• нарушением техники иммунизации (например, вакцину против туберкулеза вводят подкожно вместо внутрикожного введения, и, наоборот, вакцины, содержащие гидроксид алюминия, вводятся внутрикожно — обе эти ситуации чреваты появлением местных патологических реакций). Особое значение имеет техника введения БЦЖ (БЦЖ-М)-вакцин, поскольку при попадании препарата подкожно возможны серьезные осложнения — абсцессы, БЦЖ-лимфадениты;
• неправильным местом введения вакцины (например, вместо средней трети передненаружной поверхности бедра — латерально, иногда — в боковую поверхность, очень высоко — почти в область паховой складки, что приводит к нейромиалгическому или миалгическому синдрому;

К СВЕДЕНИЮ

К сожалению, в российскую систему учета поствакцинальных осложнений не включен миалгический синдром. По данным НИИ детских инфекций, миалгический синдром развивается в 90,5% случаев после АКДС (АДС-М), АаКДС вакцинации и в 94,3% — при их повторном введении. Синдром необходимо мониторировать и включить в регистрацию случаев поствакцинальных осложнений как состояние, предположительно связанное с вакцинацией.

• использованием других веществ в качестве растворителя — случайное использование вместо растворителей для лиофилизированных вакцин различных лекарственных препаратов;
• ошибочным применением вместо одних вакцинных препаратов других (туляремийная вакцина вместо туберкулина), в непредусмотренной дозировке (10 доз вместо одной), лицам, которые по возрасту еще не могут быть привиты данными препаратами;
• введением вакцин повторно, с коротким интервалом;
• нарушением стерильности при инъекции вакцины, что может вызвать возникновение абсцесса в месте введения вакцины;
• нарушением холодовой цепи (замораживание инактивированных вакцин, содержащих гидроксид алюминия, приводит к развитию аллергических осложнений и сильных вакцинальных реакций, температура выше 8 оС для живых вакцин приводит к снижению иммуногенности);

Большое значение для гладкого течения поствакцинального периода имеет отбор лиц, подлежащих вакцинации. Ошибки, совершаемые при отборе:

• вакцинация больных детей;
• игнорирование эпидемиологического анамнеза;
• не учитывается анамнез жизни.

При этом большое значение имеют индивидуальные особенности привитого, такие как:

• наличие фоновой патологии, которая может обостряться;
• сенсибилизация, изменение иммунных реакций, извращение эндогенных суточных биоритмов в поствакцинальном периоде;
• врожденные или приобретенные дефекты иммунитета, при которых живые вакцины способны вызвать вакциноассоциированное заболевание;
• генетическая предрасположенность ребенка к поражениям нервной системы, аллергическим, аутоиммунным заболеваниям.

К сожалению, существуют еще ошибки диагностики и терапии заболеваний поствакцинального периода. Вся патология поствакцинального периода расценивается как поствакцинальное осложнение, что приводит к поздней диагностике, неадекватному лечению, тяжелому течению заболевания вплоть до летального исхода. Например, иногда сами медицинские работники неправильно курируют пациентов с местными осложнениями, провоцируя развитие абсцессов спиртовыми компрессами, «тепловыми процедурами». Хирурги вскрывают местные патологические реакции, которые поддаются местной консервативной терапии.

Клиническая картина обычных (нормальных) вакцинальных реакций

Введение любой вакцины вызывает ответную реакцию организма, которая иногда имеет клиническую манифестацию. Это обычные, или нормальные, вакцинальные реакции, под которыми понимают клинические и лабораторные изменения, развивающиеся с определенным постоянством после введения той или иной вакцины. Вакцинальные реакции подразделяются на местные и общие.

Местная реакция — это уплотнение тканей, гиперемия, не превышающая 8 см в диаметре, иногда легкая болезненность в месте введения вакцины.

Общие реакции проявляются повышением температуры, кратковременной интоксикацией (недомогание, головная боль, нарушение сна, аппетита) и подразделяются следующим образом:

• слабые общие реакции — субфебрильная температура до 37,5 °С, при отсутствии симптомов интоксикации;
• средней силы — температура от 37,6 до 38,5 °С, умеренно выраженная интоксикация;
• сильные — лихорадка выше 38,6 °С, выраженные проявления интокси- кации.

Сроки появления общих обычных вакцинальных реакций для неживых вакцин составляют 1–3 дня после иммунизации (в 80–90% случаев развиваются в первые сутки), для живых вакцин — 5–14 дней, с пиком проявлений с 8-го по 11-й день после прививки.

Длительность проявлений при введении неживых вакцин составляет не более 3 дней, при использовании живых — в среднем 3–5 дней.

Поствакцинальные осложнения

Поствакцинальные осложнения подразделяют на аллергические, поражения нервной системы и редкие6.

К аллергическим посвакцинальным осложнениям относят:

• общие реакции — анафилактический шок, анафилактоидная реакция, токсико-аллергические дерматиты (Лайела, Стивенса — Джонсона), аллергические сыпи, крапивница, отек Квинке;
• местные аллергические реакции — отек и гиперемия более 8 см, уплотнение, сохраняющееся более 1 мес., асептический абсцесс.

Дифференциальный диагноз анафилактического шока проводят с вазовагальными обмороками, коллапсом из-за других причин, истерией.

Дифференциальному диагнозу помогает измерение артериального давления (при шоке наблюдается падение давления, при коллапсе, обмороке, истерии — давление в норме); частоты пульса (при шоке — тахикардия, при коллапсе — брадикардия, при обмороке — без изменения, истерии — тахикардия); анамнез — наличие заболеваний с сосудистыми нарушениями.

Неврологические осложнения включают:

• энцефалические (судорожные) реакции:
• судорожный синдром на фоне гипертермии;
• судорожный синдром на фоне нормальной или субфебрильной температуры (от генерализованных до малых припадков — абсансов);
• пронзительный крик — монотонный крик от 3 до 5 ч (регистрируется только при введении цельноклеточной коклюшной вакцины);
• вакциноассоциированные заболевания:
• полиомиелит, вызванный вирусом вакцины;
• коревой или краснушный поствакцинальный энцефалит;
• серозный менингит, вызванный вакцинным вирусом паротита.

Необходимо отметить, что афебрильные судороги во всем мире кроме России не считают осложнением на прививку. Исследования, проведенные в отношении АКДС, подтвердили отсутствие связи вакцины с афебрильными судорогами. Такие заболевания, как синдром Веста и инфантильные спазмы, манифестируют у детей в возрасте 3–4 мес., когда проводят иммунизацию. АКДС-вакцина не является этиологическим фактором судорожного синдрома, поэтому афебрильные судороги следует исключить из классификации осложнений.

Судорожный синдром в поствакцинальном периоде АКДС не связан этиологически с вакциной

Судорожный синдром в поствакцинальном периоде АКДС не связан этиологически с вакциной, т. к. афебрильные судороги встречаются с одинаковой частотой после всех прививок, а фебрильные — достоверно чаще после коревой вакцинации, чем после АКДС. Основной причиной развития фебрильных судорог является лихорадка в поствакцинальном периоде и предшествующая патология нервной системы у ребенка. Возраст, в котором проводится вакцинация, является возрастом проявления судорожного синдрома — как афебрильных пароксизмов при органической патологии ЦНС, так и фебрильных судорог.

Редкие поствакцинальные осложнения имеют доказанную или очевидную связь с вакцинацией, но не могут быть отнесены к группам представленных выше поствакцинальных осложнений, к ним относят: синдром Гийена — Барре; гипотензивно-гипореспонсивный синдром; тромбо- цитопеническую пурпуру; артриты; артралгию; гигантоклеточную коревую пневмонию.

Выводы

Таким образом можно сделать вывод, что в развитии поствакцинальной патологии существуют предотвратимые факторы, основные из которых были рассмотрены (программные ошибки, технические ошибки, нарушение отбора на вакцинацию). В связи с этим в задачу медицинских работников входит соблюдение основных требований к организации и проведению вакцинации.

Приложение

Памятка «Что должен выяснить врач перед проведением вакцинации»

Не болен ли ребенок в день вакцинации, не болел ли в течение месяца, не было ли повышения температуры; Нет ли острых инфекционных больных в окружении ребенка; Не было ли у ребенка ранее судорог или заболеваний нервной системы, тяжелых аллергических реакций на пищевые продукты, на антибиотики, др. лекарства; Не отмечалось ли ранее у ребенка тяжелых реакций на предшествующее введение вакцины, когда пришлось обратиться к врачу. Нет ли у ребенка (или у его близких) рака, лейкемии, СПИДа, иммунодефицитного заболевания, не принимает ли ребенок стероидные препараты, цитостатики или проходит курс лучевой терапии? Не получал ли ребенок иммуноглобулин или переливание крови в последние 3 мес.? Для девочки-подростка — не беременна ли. Письменное согласие на проведение прививки (подпись, дата).

¹Харит С.М., Черняева Т.В., Лакоткина Е.А., Иозефович О.В. Нежелательные явления после вакцинации (диагностика, лечение и профилактика): пособие для практического врача. СПб, 2013. 110 с. >>вернуться в текст

²Харит С.М., Черняева Т.В., Лакоткина Е.А., Иозефович О.В. Нежелательные явления после вакцинации (диагностика, лечение и профилактика): пособие для практического врача. СПб, 2013. 110 с. >>вернуться в текст

³Таточенко В.К., Озерецковский Н.А., Федоров А.М. Иммунопрофилактика — 2014: справочник. М., 2014. 199 с.>>вернуться в текст

⁴Pichichero M.E. et al. Mercury concentration and metabolism in infants receiving vaccines containing thiomersal. Lancet 2002. 360: 1737–1741. >>вернуться в текст

⁵Ascherio A., Zhang S.M., Hernan M.A. et al. Hepatitis B vaccination and the risk of multiple sclerosis. New England Journal of Medicine 2001; 344 (5): 327–332; Confavreux C. , Suissa S., Saddier P. et al. Vaccinations and the risk of relapse in multiple sclerosis. New England Journal of Medicine 2001; 344 (5): 319–326. >>вернуться в текст

⁶Харит С.М., Черняева Т.В., Лакоткина Е.А., Иозефович О.В. Указ. соч.

Журнал заместитель главного врача №2 февраль 2015 г