С.М. Ковалевский, канд. юрид. наук, зам. нач. юридического управления филиала ОАО «СОГАЗ», г. Санкт-Петербург, доц. кафедры финансового права юридического факультета ГУ «НИУ ВШЭ» г. Санкт-Петербург

Значительные изменения нормативной, организационной, технологической и экономической базы здравоохранения за последние десять лет обусловили особую актуальность проблемы неблагоприятных исходов медицинской помощи, в частности, в акушерско-гинекологической практике, их судебно-медицинской экспертизы и ответственности медицинского персонала.

«Но никакая миграция не решит наших демографических проблем, если мы не создадим надлежащие условия и стимулы для роста рождаемости здесь, у нас, в нашей собственной стране. Не примем эффективных программ поддержки материнства, детства, поддержки семьи».

В. В. Путин, Президент Российской Федерации

Ключевые слова: акушерско-гинекологическая помощь, пациент, врачебная тайна, неблагоприятные исходы, судебно-медицинская экспертиза

Важность вопросу обеспечения доступности и качества медицинских и иных услуг, оказываемых в составе акушерско-гинекологической помощи, придает включение мероприятий по оплате данных услуг в число национальных приоритетов, а также провозглашение Российской Федерацией цели сохранения и увеличения численности населения как одной их ключевых в рамках реализации политики национальной безопасности нашего государства¹.

В связи с этим можно прямо утверждать, что вопросы о месте акушерско-гинекологической службы в системе здравоохранения и о повышении качества оказания помощи женскому населению страны напрямую связаны с проблемой выживания российской нации в целом.

Частью 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации предусмотрено право каждого человека на охрану здоровья и медицинскую помощь. При этом исходя из содержания данной нормы Конституции Российской Федерации в сопоставлении с иными ее нормами (в частности, ст. 2, провозгласившей права и свободы человека высшей ценностью и ст. 7, установившей в качестве базового принципа деятельности России как социального государства) это право подразумевает не только возможность получения различных видов медицинской помощи вообще, но и право на получение качественной медицинской помощи в соответствии с установленными стандартами.

Важной вехой в реализации данного социального права явилось принятие в  1994—1996 гг. частей первой и второй ныне действующего Гражданского кодекса Российской Федерации, которое ознаменовало собой совершенно иной, чем в СССР, подход государства к правоотношениям между объектами хозяйствования, а также предоставило гражданам ранее отсутствовавшие механизмы защиты своих прав и законных интересов, в т. ч. права на предъявление к медицинской организации иска о компенсации морального вреда.

На сегодняшний день создано обширное правовое поле, регулирующее различные вопросы охраны и защиты материнства и детства, причем многие нормативные акты по данному вопросу были приняты в последние 10 лет. Однако в результате системного анализа законопроектов, регламентирующих порядок оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, был выявлен ряд вопросов и проблем, требующих дальнейшего рассмотрения.

Одной из таких проблем явилось множество документов, содержащих устаревшие положения, а также положения, многие из которых дублируют друг друга. Данная проблема была отчасти решена принятием Федерального закона от  21.11.2011 №  323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон №  323-ФЗ), в котором охране здоровья беременных женщин, матерей и несовершеннолетних граждан посвящена отдельная глава 6.

Согласно ст. 52 данного Федерального закона:
1. Материнство в Российской Федерации охраняется и поощряется государством;
2. Каждая женщина в период беременности, во время родов и после родов обеспечивается медицинской помощью в медицинских организациях в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
3. Обеспечение полноценным питанием беременных женщин, кормящих матерей, а также детей в возрасте до трех лет, в т. ч. через специальные пункты питания и организации торговли, осуществляется по заключению врачей в соответствии с законодательством субъектов Российской Федерации.

Вместе с тем следует отметить, что несмотря на принятие упомянутого основополагающего акта в области охраны здоровья граждан, помимо проблем правового характера, обусловленных множеством нормативных актов, существует значительное количество обстоятельств неправового характера, которые влияют не только на качество акушерско-гинекологической помощи, но и на удовлетворенность ее оказанием со стороны беременных и рожениц. А эти проблемы обусловлены не только недостаточной правовой грамотностью врачей и иного медицинского и обслуживающего персонала, занятого в учреждениях, оказывающих акушерско-гинекологическую помощь, но и недостаточным уровнем знаний в области социологии и психологии беременных женщин, рожениц и кормящих матерей.

Следует согласиться с  А. В. Мызгиным и  Б. Р. Гонежуковой²в том, что для эффективного взаимодействия врач должен не только хорошо разбираться в медицинских и психологических вопросах, но быть осведомленным в правовом аспекте оказания медицинской помощи данной социальной группе, так же как и женщины должны знать о своих правах на получение медицинского обслуживания в период беременности. Немаловажное значение в благоприятном исходе беременности и родов оказывает социально-правовая помощь — одно из звеньев в системе по охране материнства и детства.

Несмотря на значительное (по сравнению с концом 90-х годов прошлого века) улучшение качества оказания акушерско-гинекологической помощи и повышения ее доступности, а также принятие стандартов оказания медицинских услуг, входящих в состав акушерско-гинекологической помощи, современное состояние вопроса, как отмечают Е. Х. Баринов и  П. О. Ромодановский³, характеризуется:

• тенденцией к росту числа экспертиз при подозрении на ненадлежащее оказание медицинской помощи в  акушерско-гинекологической практике;
• установлением признаков ненадлежащего в той или иной степени оказания акушерско-гинекологической помощи при проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз;
• отсутствием регулярного наблюдения и обобщения судебно-медицинской практики при медицинских инцидентах как наиболее оптимального объекта для изучения проблемы неблагоприятных исходов;
• противоречивостью знаний, понятий и терминов, характерных для прежних и современных теоретических подходов: в частности, большинство врачей, среднего и младшего медицинского персонала воспринимает пациенток, которым оказывается акушерско-гинекологическая помощь как объект власти, игнорируя при этом вышеуказанные положения ст. 2 Конституции РФ о правах и свободах человека и гражданина как высшей ценности. Во многом это обусловлено старой школой подготовки медицинских кадров, существовавшей во времена СССР, при которых права и интересы конкретного человека приносились в жертву интересам государства и общества, а врач воспринимался как представитель государства.

Общество также предъявляет к медицинским работникам все более высокие профессиональные, морально-этические и правовые требования.

Пациентки, не удовлетворенные оказанной им  акушерско-гинекологической помощью, обращаются за разрешением конфликтов в судебные инстанции.

По данным материалов XVII пленума Всероссийского общества судебных медиков, число судебно-медицинских экспертиз, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи, неуклонно растет. Доля экспертиз акушерско-гинекологического профиля составляет 15–41%, что ставит их на одно из первых мест среди всех экспертиз по делам о профессиональных нарушениях медицинских работников⁴. По-видимому, большой удельный вес данного вида экспертиз связан с высоким риском осложнений, возникающих при оказании акушерско-гинекологической помощи, значительной интенсивностью профессиональной деятельности, а также с социальной и психологической важностью вопросов, касающихся нарушения репродуктивных функций женщин и здоровья новорожденных.

Е. Х. Баринов и  П. О. Ромодановский также отмечают, что новые особенности оценки качества медицинской помощи, взаимоотношений лечебно-профилактического учреждения и пациента, проблемы ответственности медицинского персонала концентрируются в материалах комиссионных судебно-медицинских экспертиз по  акушерско-гинекологическим делам и выражаются в следующих аспектах:

• преобладание неблагоприятных исходов в акушерской практике по сравнению с гинекологической (почти в 2,5 раза);
• фиксированием внимания в большинстве определений (постановлений) о назначении комиссионных судебно-медицинских экспертиз на принципиально новых вопросах, отражающих быстрое развитие медико-правовых тенденций в здравоохранении и требующих расширения эрудиции экспертов в  медико-юридических, биоэтических аспектах ятрогений и подразумевающих обязательную статистическую оценку критических явлений при оказании помощи больному;
• наметившейся тенденцией со стороны пациентов в критических ситуациях, касающихся ухудшения здоровья после врачебных вмешательств, видеть причины происходящего не в собственных неправильных действиях, а в ошибочных действиях врачей;
• высокой ориентированностью пациентов на обжалование ненадлежащих действий медицинского персонала в органы прокуратуры и внутренних дел, а также в суд⁵.

В настоящее время, помимо Федерального закона №  323-ФЗ, государственное регулирование оказания акушерско-гинекологической помощи осуществляется множеством подзаконных актов, важнейшими из которых являются:

• приказ Минздрава России от  01.11.2012 № 572н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю „акушерство и гинекология“ (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»;
• приказ Минздрава СССР от  09.01.1986 № 55 «Об организации работы родильных домов (отделений)».

Следует помнить, что экспертная оценка является оперативным методом и может быть использована учреждениями здравоохранения, страховыми компаниями, правовыми и другими органами для решения самых различных вопросов организации медицинской помощи на всех уровнях. В задачи оценки входит выявление дефектов в работе учреждений здравоохранения различных уровней, недостатков в работе отделений или отдельных врачей, установление причин и факторов, приводящих к ним. Однако основная цель оценки — определение путей повышения качества и эффективности оказания медицинской помощи ее потребителям.

Вместе с тем следует отметить, что поскольку медицинские услуги ( в т. ч. услуги, относящиеся к  акушерско-гинекологической помощи) относятся к категории сложных, возможность достижения положительного результата связана не только с высокопрофессиональными действиями медицинских работников, но и с поведением самого пациента. По этой причине в отличие от ранее действовавших Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан в РФ ст. 27 Федерального закона №  323-ФЗ устанавливает обязанности граждан, в т. ч. пациентов:

• заботиться о сохранении своего здоровья;
• проходить медицинские осмотры, а гражданам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, кроме того, проходить медицинское обследование и лечение, а также заниматься профилактикой этих заболеваний;
• соблюдать режим лечения, в т. ч. определенный на период временной нетрудоспособности, и правила поведения пациента в медицинских организациях.

В этой связи важнейшими задачами службы акушерско-гинекологической помощи являются: предупреждение осложнений беременности, родов, патологии плода и новорожденного, перинатальной патологии и снижение риска летальных исходов.

Достижение этих приоритетных задач невозможно без активного поведения беременных женщин, рожениц и кормящих матерей. В частности, в настоящее время более четверти от общего числа беременных женщин не встают на учет в ранние сроки беременности, а часть вообще игнорирует посещение женской консультации. Как следствие, эффективность медицинской и психологической помощи таким беременным снижается, а затраты государства на лечение матери и ребенка возрастают.

Важно! Ввиду этого в законодательстве необходимо отразить комплекс мер, направленных на предупреждение заболеваний и состояний, влекущих осложнения беременности, родов и послеродового периода, а также на стимулирование беременных женщин, рожениц и кормящих матерей к заботе о состоянии своего здоровья

Одной из мер такой стимуляции может являться повышение размера единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в ранние сроки беременности, до 15 000 руб.

На протяжении последних лет ведущим направлением в акушерстве стала перинатология. Научные достижения в этой области — создание принципиально новых перинатальных диагностических и лечебных технологий, широкого спектра фармакологических средств — позволяют создавать более эффективные формы организации акушерско-гинекологической помощи.

Задачи по предупреждению осложнений беременности, родов, патологии плода и новорожденного, перинатальной патологии и снижению смертности являются приоритетными в организации акушерско-гинекологической помощи.

Главными причинами младенческой смертности в первые недели жизни до сих пор являются врожденные аномалии развития плода, а также состояния, возникшие в перинатальный период.

Мировой и отечественный опыт свидетельствуют, что для решения этой проблемы целесообразно внедрение системы пренатальной диагностики для беременных, которая бы включала в себя скрининговые исследования в лечебных учреждениях II–III уровня с целью выявления беременных, нуждающихся в обследовании в специализированных перинатальных центрах.

Согласно п. 6 Порядка, утвержденного приказом Минздрава России от  01.11.2012 № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю „акушерство и гинекология“ (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», обязательно проводится скрининговое ультразвуковое исследование (УЗИ) беременных: первое выполняют на сроке в 11–14 недель, второе — на 18–21 неделе, и третье — на 30–34 неделе в специализированных центрах высококвалифицированными специалистами с использованием УЗИ-аппаратуры экспертного класса. Однако несмотря на реализацию мероприятий приоритетного национального проекта «Здоровье», охват беременных женщин пренатальным скринингом представляется недостаточным.

Среди материнских причин, ведущих к гибели плода, ведущее место занимают осложнения течения беременности, из них наиболее значимыми являются патология плаценты, пуповины и гестоз, которые имеют тенденцию к росту. Среди основных непосредственных причин перинатальных потерь преобладают гипоксические повреждения плода и новорожденного, в особенности в интранатальный период. Среди остальных причин следует выделить врожденные пороки развития, синдром дыхательных расстройств и внутриутробную инфекцию. В то же время осложнения родов с учетом усовершенствования используемых перинатальных технологий в сравнении с последними годами снизились.

Невынашивание, заболеваемость и смертность среди недоношенных детей остаются одними из главных причин перинатальных потерь, поэтому значительным резервом снижения перинатальной патологии является профилактика невынашивания беременности, уровень которой слишком высок. Причем несмотря на все усилия частота преждевременных родов снижается очень медленно, что свидетельствует о недостаточной эффективности распространенных сегодня методов профилактики и лечения этой патологии.

Как уже отмечалось выше, существенную роль в структуре перинатальных потерь занимают внутриутробные инфекции. Для предупреждения неблагоприятных перинатальных результатов от этих причин нужно внедрение в практику лечебных учреждений современных технологий диагностики, которые требуют наличия соответствующего оборудования, тест-систем и квалифицированных специалистов по всей системе лечебно-профилактических учреждений, в особенности в регионах.

Важную роль в снижении перинатальных потерь сыграет улучшение здоровья беременных, снижение уровня таких заболеваний, как анемии, заболевания сердечно-сосудистой и мочеполовой систем, которые являются критически высокими.

Можно считать, что именно упомянутая выше акушерская и экстрагенитальная заболеваемость беременных является одной из основных причин прекращения снижения уровня перинатальной смертности и ее составляющих за последние 2–3 года. Касаясь медико-организационных вопросов этой актуальной проблемы, следует отметить, что концентрация беременных женщин групп высокого риска в специализированных перинатальных центрах с высоким уровнем материально-технического обеспечения и квалификации персонала помогает снизить перинатальную патологию и смертность среди беременных данного контингента на 25–30%.

Сейчас создаются такие центры, некоторые уже функционируют, тем не менее их количество является недостаточным, а во многих областях страны они отсутствуют. В этой связи представляется целесообразным осуществлять строительство таких центров, а также подготовку для них врачей и среднего персонала прежде всего в тех субъектах Российской Федерации, в которых материнская и младенческая смертность и заболеваемость тяжелыми формами наиболее высока, за счет средств Фонда национального благосостояния России, передаваемых в виде трансфертов Федеральному фонду обязательного медицинского страхования.

Все большее распространение приобретает идеология безопасного материнства. Данные исследователей ведущих стран мира, которые базируются на принципах доказательной медицины, убедительно свидетельствуют, что новая организация акушерско-гинекологической помощи дает хорошие результаты относительно профилактики и снижения уровня внутрибольничных инфекций. К сожалению, наблюдается немотивированный консерватизм медицинских работников по этому вопросу. В связи с этим технологию, которая применяется в акушерстве, можно считать целесообразной, если она эффективная и безопасная, доступная по затратам, приемлемая для пациентов и медиков, если существуют возможности ее реализации.

Целесообразными технологиями во время родов, по данным ВОЗ, являются предоставление поддержки женщинам, разрешение лицу, которое сопровождает пациентку, оставаться в родовом помещении, отсутствие ограничений относительно положения тела роженицы во время схваток, отказ от ненужных травматических манипуляций, тщательное мытье рук, профилактика гипотермии новорожденных, эффективная реанимация новорожденных, ранний и неограниченный контакт матери и новорожденного.

Значительной проблемой представляется огромное число случаев внутрибольничной инфекции, которые обусловлены как недостаточным соблюдением со стороны медицинского персонала санитарно-гигиенических норм при оказании медицинской помощи конкретным роженицам и их детям, так и несоответствиям этим нормам помещений и оборудования в учреждениях, оказывающих акушерско-гинекологическую помощь.

Доказано, что быстрее всего ребенок инфицируется в многоместной детской палате отдельно от матери: в первый день жизни условно-патогенная микрофлора, в т. ч. золотистый стафилококк, обнаруживается в одиночных случаях, а во время выписки из роддома ребенка — в 96–99% случаев. Целесообразными технологиями при организации ухода за грудным ребенком ныне считают совместное пребывание и естественное вскармливание «по требованию», уход без ненужных вмешательств, участие родителей в уходе, профилактика дискомфорта и боли у грудных детей, уход за недоношенными детьми без ограничения их движений, менее продолжительное пребывание в роддоме, консультирование при выписке.

Учитывая структуру причин перинатальной патологии, главными направлениями по ее снижению считают улучшение организации акушерско-гинекологической помощи во время родов и повышение качества предоставления медпомощи беременным, роженицам, новорожденным путем применения таких мер, как:

• усовершенствование нормативно-правовой базы в сфере материнства и детства;
• ужесточение мер ответственности, применяемых к врачам и иному медицинскому персоналу, оказывающему услуги в рамках акушерско-гинекологической помощи;
• реализация государственных гарантий по приоритетному финансовому обеспечению учреждений здравоохранения матери и ребенка;
• расширение и углубление проведения научных исследований;
• усовершенствование подготовки медицинских кадров по вопросам медицинской перинатологии;
• усовершенствование первичной медпомощи беременным, роженицам и новорожденным, обеспечение ее профилактического направления;
• обеспечение доступности высококвалифицированной специализированной медпомощи;
• усовершенствование медпомощи, обеспечение ее качества путем внедрения разработанных стандартов диагностики и лечение в практическую работу акушерских учреждений;
• развитие и усовершенствование выездных форм предоставления неотложной помощи;
• внедрение эффективных образовательных технологий по безопасному материнству, уходу за новорожденными, грудного вскармливания, ответственного отцовства и здорового образа жизни.

Очевидным является необходимость решения целого комплекса проблем экономического, организационного, социологического и  медико-правового характера уровня и эффективности акушерско-гинекологической помощи. Недостаточно разработана унифицированная методика проведения служебного расследования, отсутствует единая терминология экспертных заключений, которая должна быть закреплена ведомственными нормативными актами, отсутствуют единые клинико-экспертно-правовые критерии ненадлежащего оказания акушерско-гинекологической помощи. Не всегда и тем более не в полном объеме реализуется требование ст. 22 Федерального закона №  323-ФЗ об информированном добровольном согласии гражданина как о необходимом предварительном условии медицинского вмешательства и на получение в доступной форме информации о состоянии своего здоровья. Установление риска наиболее часто встречающихся вмешательств при родовспоможении и вероятности их неудач позволит конкретизировать объем информации, которую врач обязан предоставить пациентке для получения информированного добровольного согласия. Остро стоят вопросы социально-правовой защиты медицинского персонала.

Важно! Признавая право пациента на разрешение конфликта в различных, в т. ч. и судебных, инстанциях, необходимо признать, что в настоящее время врач находится в менее защищенном правовом положении

По заявлению пациента выяснять профессиональную пригодность врача могут до семи инстанций: территориальные органы управления здравоохранением, страховая компания, прокуратура, суд, бюро судебно-медицинской экспертизы, профессиональная ассоциация, независимая медицинская экспертиза, этический комитет. Однако финансовые и правовые интересы как врача, так и медицинского учреждения при возникновении спора по поводу своевременности оказания, доступности и качественности акушерско-гинекологической помощи защищены недостаточно ввиду того, что до настоящего времени не принято законодательство о страховании на случай неблагоприятного исхода медицинского вмешательства, и, более того, окончательно не определена концепция данного вида страхования (имея в виду, будет ли существовать оно как страхование профессиональной ответственности врачей или как страхование пациентов от несчастных случаев вследствие неудачного медицинского вмешательства).

Единичные медицинские учреждения, применяющие страхование профессиональной ответственности своих работников, осуществляют его за счет средств, полученных от добровольного медицинского страхования и оказания платных услуг. В этой связи представляется, что акушеры-гинекологи как обладающие специальностью с наиболее вероятным риском, и их пациенты должны быть застрахованы в первую очередь.

Необходимо усилить работу по повышению уровня правовой грамотности медицинских работников, как врачей, так и среднего медицинского персонала. Проведенные в различных регионах РФ социологические исследования выявляют недостаточный уровень медико-правовой информированности медицинских работников.

Решение обозначенных проблем позволит повысить качество оказываемой акушерско-гинекологической помощи населению, предупредить или урегулировать конфликт между медицинским учреждением, врачом и пациентом на досудебном этапе.

Проведенный анализ нормативно-правовых документов, регламентирующих профессиональную деятельность врачей акушеров-гинекологов, позволяет наглядно убедиться в том, что все они ориентированы прежде всего на защиту интересов пациентов. Поэтому только четкое соблюдение врачом акушером-гинекологом всех требований, предъявляемых к его профессиональной деятельности, основанное на знании нормативно-правовых документов, регламентирующих ее, может позволить обеспечить защищенность от необоснованных претензий, предъявляемых пациентами.

¹См. п. 52 Стратегии национальной безопасности Российской Федерации до 2020 года, утвержденной Указом Президента Российской Федерации от  12.05.2009 № 537. Опубликовано в Российской газете от  12.05.2009 г., федеральный выпуск № 4912. >> вернуться в статью

²Мызгин А.В., Гонежукова Б.Р. Права беременных на качественное медицинское обслуживание // Социальное и пенсионное право. 2011. № 4. >> вернуться в статью

³Баринов Е.Х., Ромодановский П.О. Изучение неблагоприятных исходов в  акушерско-гинекологической практике // Медицинское право. 2012. № 6. >> вернуться в статью

⁴Сергеев Ю.Д., Лузанова И.М. О правовых аспектах оказания акушерско-гинекологической помощи // Медицинское право. 2005. № 1. >> вернуться в статью

⁵Лузанова И.М. Ненадлежащее оказание помощи в акушерской практике ( медико-правовые аспекты проблемы): Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2007. >> вернуться в статью

Журнал "Здравоохранение" №10 октябрь 2015г.